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打活“開(kai)源(yuan)節流”組合拳 管好人(ren)民群(qun)眾“救命錢(qian)”

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2019/8/28 8:58:39 來(lai)源(yuan)︰婁底新(xin)新(xin)網 通訊dui)保呵靨/span>

這是qie)桓銎票嘏 墓適攏 饈且(qie)桓瞿婢懲晃?陌咐 饈且(qie)桓齦矣yu)創新(xin)的典(dian)型。曾經一度(du)陷(xian)入困境,舉步(bu)維(wei)艱(jian),城鎮(zhen)職工醫保基金虧損上億,拖(tuo)欠醫保費用(yong)導致定(ding)點醫院(yuan)和(he)協(xie)議藥店紛(fen)紛(fen)鬧事。新(xin)領導ji)嘧由先魏螅 陸ㄖ啤  賈危  即(ji)虺 幌盜小白楹先 保 喚 瘓倥? 魎鵓ju)面,基金監管得到(dao)全面加強,醫保資金使用(yong)效(xiao)率(lv)大幅(fu)提高,而且(qie)實現了幾(ji)個率(lv)先,成為業dao)縲值艿?謊 xi)的榜樣︰率(lv)先在全省縣級市中引入“智能審核”平台,率(lv)先在婁底乃至全省推行醫療支付“一事五(wu)崗五(wu)審”機制,為醫保資金有效(xiao)監管提供了樣板(ban),它——就是冷水江市醫療保障局(ju)。

困境在前勇擔當(dang)

冷水江市醫療保障局(ju)前ba)砦﹫淥  幸攪票O展芾砭ju),承擔著全市城鎮(zhen)職工和(he)城鄉居yong)褚攪票O鍘 蟛bing)保險及(ji)ba)O盞染 煲滴窆?鰨 芾磣湃 0余萬群(qun)眾的“治病(bing)錢(qian)”“救命錢(qian)”。

2017年(nian),原市醫療保險管理局(ju)和(he)新(xin)型tuan)nong)村(cun)合作醫療管理辦公室進(jin)行整合,建立統一的城鄉居yong)褚獎V貧du),整合後的醫療保險管理局(ju)管理的人(ren)群(qun)涉及(ji)城鎮(zhen)職工、城鄉居yong)竦裙2萬余名參保者。

作為湖南省典(dian)型的資源(yuan)型工業城市xiao) 淥  泄?燈qi)業眾多。上世紀破產企(qi)業改(gai)制,涉及(ji)1.98萬職工,為維(wei)護社會(hui)穩定(ding),當(dang)時(shi)的改(gai)制企(qi)業以極低tui) 揭淮渦砸平輝?粢獎=穡ㄗ畹駝 壞dao)一千)。此筆資金用(yong)至2015年(nian)6月(yue)底,已全部告罄kui) 欽zhen)職工醫保金剛性虧損達5千余萬元每年(nian),截(jie)止2017年(nian)7月(yue),短短兩年(nian)時(shi)間,基金虧損一度(du)達1.21億,拖(tuo)欠城鎮(zhen)職工醫保定(ding)點醫院(yuan)和(he)協(xie)議藥店醫保費達數月(yue)之(zhi)久,同時(shi),職工醫藥費仍逐年(nian)不斷增長,醫保基金風險防控(kong)壓(ya)力劇增。

危難處(chu)顯擔當(dang),關鍵時(shi)刻敢作為。2017年(nian)7月(yue),整合後的新(xin)一屆(jie)領導ji)嘧用(yong)娑dui)困窘局(ju)面,不懼壓(ya)力,帶領全局(ju)干部職工發揚“逢山開(kai)路(lu)、遇水架(jia)橋”、“辦法(fa)總比困難多”的開(kai)拓精神,深入調(diao)研(yan)、冷靜分析,組織精干隊伍,迅(xun)速打響“開(kai)源(yuan)節流”防風險、用(yong)好用(yong)活醫保金的攻堅戰。

全力開(kai)源(yuan)擴(kuo)容(rong)量

“開(kai)源(yuan)”即(ji)擴(kuo)大基金總量,為維(wei)護群(qun)眾健康提供堅實dang)U稀N 迪終(zhong)庖荒勘輳 淥  獎>ju)著力在兩個方面狠下功夫。

一是清(qing)欠賬、減存(cun)量。新(xin)一屆(jie)領導ji)嘧佣dui)醫保基金盤(pan)子進(jin)行全面摸(mo)底︰至2017年(nian)6月(yue)底,財政全額預算單位、企(qi)業單位及(ji)自收自支事luan)檔?唬 奐魄方梢獎;4400萬元。其(qi)中財政預算單位欠繳8900萬元、企(qi)業和(he)自收自支事luan)檔?磺方500萬元。清(qing)欠勢在必行、迫在眉睫。該(gai)局(ju)由主要負責人(ren)及(ji)分管領導ji)罰(fa) 鷲鶻曬晌 髁   呦倫zhu),深入到(dao)各欠賬參保單位去(qu),邁(mai)開(kai)腳桿子、磨破嘴(zui)皮子,一家一家做工作,向主要負責人(ren)宣講法(fa)律法(fa)規和(he)醫保政策,分析當(dang)前醫保基金緊張(zhang)形wen)疲 鶿怠熬讓qian)”的重要性,采取軟磨硬(ying)泡的方式堅持不懈(xie)開(kai)展清(qing)欠工作。如閃星銻業有限公司,2017年(nian)正值120周年(nian)礦(kuang)慶(qing),因欠繳巨額醫保金,職工的醫保個人(ren)賬戶不能按月(yue)劃撥(bo)到(dao)位,部分退(tui)休工人(ren)利用(yong)即(ji)將(jiang)到(dao)來(lai)的礦(kuang)慶(qing)活動為契(qi)機組織聯訪、阻工等,醫保局(ju)為緩解(jie)企(qi)業資金困難,為閃星公司墊付醫保個人(ren)賬戶資金400萬元,處(chu)理好有關矛盾(dun),幫(bang)助(zhu)該(gai)公司平穩渡(du)過礦(kuang)慶(qing),穩定(ding)了大局(ju),閃星公司深受感動,從(cong)此不再欠新(xin)賬,並且(qie)主動還老賬。通過上下luan)恍摹 鄖槎 ren)、以理服人(ren)、全力奮戰,至2017年(nian)年(nian)底,該(gai)局(ju)清(qing)欠3938萬元,這個漂亮仗有效(xiao)地緩解(jie)了巨大的醫保支付壓(ya)力。

二是提基數、擴(kuo)增量。醫保繳費基數決(jue)定(ding)醫保基金總量,與(yu)婁底其(qi)它縣市區相比,冷水江繳費基數明顯偏低。為此,依法(fa)依規提基數的行動全面鋪開(kai)。從(cong)2018年(nian)初起,冷水江市醫保局(ju)歷時(shi)5個月(yue),對(dui)326家參保單位申報的參保人(ren)數和(he)繳費基數進(jin)行詳細核實。如申報資料齊全,工資基數如實申報,則馬上xi)炖聿偽5羌鞘中蝗縞甌 墓?駛哂yu)市社平工資基數,則對(dui)參保單位進(jin)行集中審核,審批參保繳費;反之(zhi),如申報的工資基數屬市社平最低工資基數,則對(dui)參保單位的工資基數開(kai)展現場(chang)稽核。通過書(shu)面自行申報與(yu)實地稽核相結(jie)合的方式,全市平均繳費基數由過去(qu)的3784元增加到(dao)4848元,人(ren)平提高1064元,此舉帶來(lai)的喜人(ren)結(jie)果是︰2018年(nian)全市醫保基金總量增加2391萬元。這兩項“開(kai)源(yuan)”舉措的相繼實施,共增加醫保基金近七千萬元,有力緩解(jie)了緊張(zhang)的支付壓(ya)力,全市醫保基金從(cong)有可能崩潰(kui)的巨大風險中躍上了良性循環軌道kui) cong)而增強了更好地服務百(bai)姓的能力與(yu)底氣(qi)。

多方節流堵漏洞

“節流”是篇大文章,與(yu)“開(kai)源(yuan)”同等重要。為確保千辛萬苦匯(hui)聚起來(lai)的“救命錢(qian)”不輕易流失,冷水江市醫保局(ju)從(cong)內控(kong)與(yu)外控(kong)兩方面同時(shi)發力,千方百(bai)計堵漏洞,讓有限的醫保資金用(yong)在刀du)猩希 艿黴yan)、使用(yong)效(xiao)果更好、惠(hui)及(ji)人(ren)群(qun)更廣(guang)。

一是整章建制走(zou)前列。自2017年(nian)7月(yue)來(lai),該(gai)局(ju)組織熟(shu)悉業務的精干人(ren)馬,制定(ding)、完善各種規章制度(du)及(ji)征繳、審核、支付等各種業務操作流程60余例,編(bian)制《du)淥  幸獎>ju)醫療生(sheng)育保險經辦服務管理標準匯(hui)編(bian)》共計20余萬字,為制度(du)堵漏夯實基礎,其(qi)它兄弟單位紛(fen)紛(fen)效(xiao)仿學習(xi)。

二是增多關卡強審核。該(gai)局(ju)率(lv)先在婁底乃至全省推行醫療支付“一事五(wu)崗五(wu)審”機制,從(cong)原來(lai)的“一事兩崗兩審”到(dao)對(dui)每一筆醫保支付業務都(du)必須通過醫療審核股初審、復核結(jie)算股復審、評(ping)審小組終(zhong)審再到(dao)財務審計股審計,最後由綜(zong)合信息股確認支付,並在審核流程中xiao) 斯煽傷媸shi)對(dui)審核過程進(jin)行稽查稽核,增加了審核關卡,規範了基金支出。審查關口前移,審核效(xiao)率(lv)不斷提升,即(ji)從(cong)初審階段起,就全面介(jie)入把ya)?囁kong),最大程度(du)減少了個人(ren)行為、利益(yi)輸送、資金流失等現象(xiang)。2018年(nian)通過“一事五(wu)崗五(wu)審”和(he)內部稽查稽核,共拒(ju)付或扣付違規醫療費540萬元。

三是智能平台提效(xiao)率(lv)。率(lv)先在全省縣級市中引入“智能審核”平台,該(gai)平台以yuan)笫ju)為基礎,可預設相關規則,能及(ji)時(shi)精準發現醫療機構重復cong)靡   薅ding)用(yong)藥、超醫院(yuan)級別用(yong)藥、重復ci)輾鴨ji)超限定(ding)頻次等現象(xiang),既節省了大量人(ren)力、物力,又提高了堵漏效(xiao)率(lv)、效(xiao)果。2018年(nian),通過“智能審核”科(ke)學堵漏,共查出多種違規費用(yong)204.7萬元,均被在各月(yue)費用(yong)結(jie)算中予以拒(ju)付,此舉產生(sheng)的震懾力極大,有力規範了醫療用(yong)藥行為,保障了人(ren)民群(qun)眾就醫利益(yi)。

四是二次分配(pei)嚴(yan)規矩。在“一事五(wu)崗五(wu)審”、內部稽查稽核和(he)“智能審核”平台審核等內控(kong)措施的mu)∩希 gai)局(ju)多次召開(kai)班子會(hui)議反復研(yan)究,精細考量,在與(yu)定(ding)點醫療機構簽訂的《服務協(xie)議書(shu)》fa) 8條)中加入了包(bao)括對(dui)醫院(yuan)次均費用(yong)、平均住院(yuan)天數、返院(yuan)率(lv)、藥佔比、個人(ren)政策自負佔比等在內的10條控(kong)制指標,通過以上指標對(dui)定(ding)點醫院(yuan)進(jin)行量化考核,根(gen)據(ju)考核排名對(dui)所拒(ju)付和(he)扣除的醫保基金重新(xin)進(jin)行二次分配(pei)。2018年(nian),通過量化指標考核進(jin)行二次分配(pei)資金達2000多萬元,該(gai)筆資金不回收,用(yong)于(yu)獎勵嚴(yan)格遵守服務協(xie)議的醫療機構,使講規矩者得實惠(hui),讓亂(luan)來(lai)者受懲罰(fa),進(jin)一步(bu)規範了醫療服務行為,令全市醫療環境呈現出公開(kai)透gai)鰲 夾躍赫zheng)、照章辦事的良好局(ju)面。

五(wu)是專項整頓砸重拳。為切實加強醫保基金監管,整頓規範醫療保障運行秩序(xu),市醫保局(ju)雷霆(ting)出手,嚴(yan)厲打擊醫療保障領域欺詐騙(pian)保行為,兩年(nian)來(lai),共對(dui)全市36家定(ding)點醫療機構、112家協(xie)議零(ling)售藥店和(he)部分報銷次wen)唷 ㄏ鴝 洗蟺牟偽Hren)員開(kai)展多次集中檢查、整治,追回並拒(ju)付醫保統籌基金354.8萬元,切實整治了亂(luan)象(xiang),形成高壓(ya)態勢,增強了醫患雙方遵守醫保管理規定(ding)的自覺性,為確保醫保治理體系的健康運行提供了良好保障。

力挽狂瀾破ping)?ju),創新(xin)發展譜新(xin)篇。“開(kai)源(yuan)”“節流”等組合拳的實施,令冷水江市醫保事luan)底zou)出低谷,取得了一系列可喜成績︰扭轉了醫保基金連(lian)年(nian)虧損局(ju)面,在保證對(dui)定(ding)點醫療機構和(he)協(xie)議藥店不發生(sheng)新(xin)欠的同時(shi),2017年(nian),城鎮(zhen)職工基本醫療保險基金征收15300萬元,支出16200萬元,實現大幅(fu)減虧;2018年(nian),城鎮(zhen)職工基本醫療保險基金征收17051萬元,支出17971萬元(其(qi)中含支付du)nian)醫院(yuan)應付未(wei)付款2600萬元和(he)當(dang)年(nian)實際支出15371萬元),實現當(dang)年(nian)度(du)醫保基金按ci)導適罩 雜薪jie)余的目標,有效(xiao)化解(jie)了城鎮(zhen)職工醫保基金安全風險,維(wei)護了城鎮(zhen)職工醫保基金正常運行xiao)  獎W式鸕難yan)格監管提供了寶貴的“冷水江經驗”。(通訊dui)保呵靨叮/p>

標簽︰冷水江市醫療保障局(ju) 醫保資金監管 [ 編(bian)輯︰he)wang)星]

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